魁省一起医疗事故于近日曝光。根据验尸官报告,一份美沙酮(methadone)处方药本应配给另一位病人,但被护士错送给了一位85岁的魁省老人,并最终致其死亡。CBC报道,魁省Gatineau居民William Madaire于2017年10月因摔倒被送进 Gatineau Hospital,11天后,他因误服药物而死亡。验尸官Pascale Boulay表示,这是一场悲剧,本不该发生。验尸官的报告还原了这个“由一连串错误操作导致的Madaire死亡”的全部过程:“首先,一位护士错误转录了一位女患者的美沙酮处方,该女患者早前曾住在Madarie的病房。接着,一位辅助护士没有确认Madarie的身份,给了他5毫克的美沙酮。”
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美沙酮,鸦片类药物,适用于缓解疼痛及维持治疗,或用于帮助戒毒人士摆脱鸦片依赖。其副作用与其他鸦片类麻醉药物相似,包括晕眩、嗜睡、呕吐与盗汗,较严重的副作用包括上瘾滥用和呼吸困难。美沙酮并没有直接杀死Madaire,但此款阿片类药物对其肺炎的发展起了很大的作用。Madarie在误服美沙酮后连续晕迷了两天,他的中枢神经系统、呼吸系统和吞咽反射都受到抑制……
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验尸官Boulay指出,在施药前确认患者的身份,这是护士的最基本职责……可“他们连这一点都没有做到。”魁省患者保护联盟表示,“用药犯错”是魁省医疗系统中最为常见的错误。该联盟主席Paul Brunet说,“Madaire事件”是医疗错误与遗漏问题最明显的例子。“恳请当局提醒他们,一定要遵守程序和指示。”验尸官在报告中对综合保健和社会服务中心(CISSSO)、魁省护士专业人士协会以及省助理护士专业人士协会提出了多项建议,其中就包括“要求协会指示护士严格遵守施药操作规范”,“针对每一位患者制定完整且独立的护理治疗计划”。报告同时要求“涉事的护士和助理护士应接受相关协会的调查”。CBC报道称,综合保健和社会服务中心(CISSSO)已表示将落实报告的建议,但魁省护士专业人士协会及省助理护士专业人士协会目前拒绝就此事件发表评论。
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